Maior cobertura no plano de saúde

Sessenta novos tipos de procedimentos médicos entrarão em vigor a partir de 2012
Reportagem do Diario de Pernambuco
Recife, quarta-feira, 3 de agosto de 2011

Os usuários de planos de saúde novos, contratados a partir de janeiro de 1999 ou que foram adaptados à lei 9.656, terão a partir de 1º janeiro de 2012 as coberturas obrigatórias de 60 novos tipos de tratamentos médicos, exames e cirurgias mais sofisticados. Entre as novidades estão os procedimentos por videolaparoscopia incluindo a cirurgia bariátrica indicada nos casos de obesidade mórbida. Os pacientes portadores de câncer poderão fazer diagnósticos mais precisos com os exames de pet-scan e está incluído o implante coclear, conhecido como ouvido mecânico indicado para a surdez. O rol completo possui 5 mil procedimentos.

Os novos procedimentos constam na RN 262 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A cada dois anos, a agência atualiza o rol de procedimentos para agregar novos tipos de tratamentos e de tecnologias aos serviços dos planos de saúde. Desta vez, a ANS recebeu 6.522 sugestões, sendo 70% dos consumidores, que emplacaram dez tipos de procedimentos incluídos no rol. Exemplo: o exame genético de DNA e a imunoterapia para doenças reumatológicas. 

 A gerente-geral de regulação assistencial da ANS, Martha Oliveira, explica que antes de aprovar a resolução, a agência fez uma análise da disponibilidade da rede de prestadores das operadoras e dos impactos dos custos assistenciais. Ela diz que foi dado um prazo de cinco meses para as empresas disponibilizarem os novos procedimentos. A partir de 1º de janeiro de 2012, a falta dos novos serviços será considerada negativa de cobertura e as operadoras poderão ser punidas com multas de R$ 30 mil a R$ 80 mil. 

As empresas do setor consideram que o novo rol vai trazer impacto financeiro aos planos de saúde. Uma cirurgia bariátrica, por exemplo, custa R$ 35 mil e um implante coclear não sai por menos de R$ 100 mil. Flávio Wanderley, presidente regional da Abramge, entidade que representa as empresas de medicina de grupo, afirma que alguns equipamentos terão de ser importados para atender às novas coberturas. “Haverá impacto atuarial nos custos do sistema”.

 Os órgãos de defesa do consumidor consideram um avanço as coberturas do novo rol, mas apontam alguns procedimentos que foram excluídos. Polyanna Carlos Silva, supervisora institucional da ProTeste, cita os transplantes de coração, pulmão, pâncreas e fígado. Ela cobra também a atualização do rol de procedimentos dos planos odontológicos, cujos tratamentos cobertos ainda são básicos. 

 Saiba mais

Novos tratamentos do rol de procedimentos

Cirurgias por vídeo - São 41 novas cirurgias cobertas por esse método, entre elas, a colocação de banda gástrica (cirurgia bariátrica), colecistectomia com fístula biliodigestiva, hérnia abdominal, adenoidectomia, refluxo gastroesofágico, entre outras.

Implantes - Implante coclear , conhecido como ouvido biônico, recomendado para 
os casos de surdez

Exames - São 13 novos tipos de exames, incluindo a análise molecular de DNA dos genes EGFR, K-RAS, HER-2 e dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa.

Prevenção de doenças - Ampliadas as consultas aos nutricionistas e as indicações para terapia ocupacional, exame diagnóstico para câncer de mama, obrigatoriedade da paramentação para acompanhante de parto.

Novos tratamentos - terapia imunobiológica endevenosa para tratamento de artrite reumatóide, artrite psoriática, doença de crohn, entre outros.

Novas tecnologias - pet-scan oncológico e da oxigenoterapia hiperbárica, tratamento ocular quimioterápico, angiotomografia coronariana, implante de anel inatraestromal. 

Fonte - ANS

NOVOS PROCEDIMENTO INCLUÍDOS NO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS

1. BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXOS NERVOSOS (LOMBOSSACRO, BRAQUIAL, CERVICAL) PARA TRATAMENTO DE DOR
2. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
3. ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA
4. REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
5. TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MEGAESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
6. GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
7. VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
8. LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA
9. LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCÓPICA
10. MARSUPIALIZAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LINFOCELE
11. CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
12. COLECTOMIA COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
13. ENTERO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
14. PROCTOCOLECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
15. RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
16. ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
17. COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
18. COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
19. COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
20. DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
21. ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA
22. PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM POR VIDEOLAPAROSCOPIA
23. ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
24. HERNIORRAFIA COM OU SEM RESSECÇÃO INTESTINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
25. AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
26. COLECTOMIA COM OU SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
27. COLECTOMIA COM ILEOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
28. DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
29. DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
30. ENTERECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31. ESVAZIAMENTO PÉLVICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
32. FIXAÇÃO DO RETO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
33. PROCTOCOLECTOMIA COM RESERVATÓRIO ILEAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
34. CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
35. DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM)
36. MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, ORIENTADA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
37. COLOBOMA - CORREÇÃO CIRÚRGICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
38. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
39. TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40. POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE ESTADO ESTÁVEL - PEAEE (STEAD STATE)
41. IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRURGICA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
42. ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA
43. EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM OU SEM MICROSCOPIA POR VIDEOENDOSCOPIA
44. AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA DA DEGLUTIÇÃO (FEES)
45. ÁCIDO METILMALÔNICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM
46. AMINOÁCIDO NO LÍQUIDO CEFALORAQUIDIANO
47. PROTEÍNA S LIVRE, DOSAGEM
48. CITOMEGALOVÍRUS APÓS TRANSPLANTE DE RIM OU DE MEDULA ÓSSEA POR REAÇÃO DE CADEIA DE POLIMERASE (PCR) - PESQUISA QUANTITATIVA
49. VÍRUS EPSTEIN BARR APÓS TRANSPLANTE DE RIM POR REAÇÃO DE CADEIA DE POLIMERASE (PCR) - PESQUISA QUANTITATIVA
50. DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA OU POR DILUIÇÃO DE GASES
51. RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL - PARA SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC) E MAMA
52. EMASCULAÇÃO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO OU FASCEÍTE NECROTIZANTE
53. PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA
54. REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCÓPICO
55. REIMPLANTE URETEROVESICAL LAPAROSCÓPICO
56. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
57. REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
58. TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE, ARTRITE PSORIÁTICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

PROCEDIMENTOS CUJA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) FOI ALTERADA NO NOVO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE 

59. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA: Adequação da Diretriz de Utilização (DUT) para inclusão da cobertura ao tratamento do pé diabético
60. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA: Adequação da Diretriz de Utilização (DUT) para cobertura da análise dos genes EGFR, K-RAS e HER-2
61. IMPLANTE COCLEAR: Adequação da Diretriz de Utilização (DUT) para incluir o implante bilateral
62. PET-SCAN ONCOLÓGICO: Adequação da Diretriz de Utilização (DUT) para pacientes portadores de câncer colo-retal com metástase hepática potencialmente ressecável
63. COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA: Adequação da Diretriz de Utilização (DUT) para colocação de banda gástrica do tipo ajustável e por via laparoscópica
64. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA): Adequação da Diretriz de Utilização (DUT) para incluir a colocação por videolaparoscopia
65. CONSULTA/SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL: Adequação da Diretriz de Utilização (DUT) para pacientes com disfunções de origem neurológica e pacientes com disfunções de origem traumato/ortopédica e reumatológica
66. CONSULTA COM NUTRICIONISTA: Adequação da Diretriz de Utilização (DUT) para:
1.a. Crianças com até 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97 do peso / altura);
1.b. Jovens entre 10 e 20 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso/ altura);
1.c. Idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional ( Índice de Massa IMC <22 Kg/ m);
1.d. Pacientes com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica.
2. Cobertura obrigatória de no mínimo 18 sessões por ano de contrato para pacientes com diagnóstico de Diabetes Mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnóstico

ALTERAÇÕES À RESOLUÇÃO NORMATIVA QUE MODIFICAM A COBERTURA OBRIGATÓRIA

67. DEFINIÇÃO DAS DESPESAS A SEREM COBERTAS PARA O ACOMPANHANTE DURANTE O PRÉ-PARTO, PARTO E PÓS-PARTO IMEDIATO, QUE DEVEM INCLUIR TAXAS DE PARAMENTAÇÃO, ACOMODAÇÃO E ALIMENTAÇÃO
68. DEFINIÇÃO DE QUE A COBERTURA DAS DESPESAS COM ACOMPANHANTE DURANTE O PÓS-PARTO IMEDIATO DEVEM SE DAR POR 48H, PODENDO ESTENDER-SE POR ATÉ 10 DIAS, QUANDO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE
69. DEFINIÇÃO DE QUE NOS PROCEDIMENTOS DA COBERTURA OBRIGATÓRIA QUE ENVOLVAM A COLOCAÇÃO, INSERÇÃO OU FIXAÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES OU OUTROS MATERIAIS, A SUA REMOÇÃO OU RETIRADA TAMBÉM TEM COBERTURA ASSEGURADA 

Antigos e descobertos 

Os usuários de planos de saúde antigos, contratados até 31 de dezembro de 1998, estão descobertos dos 60 procedimentos do rol. São nove milhões de consumidores que só poderão usufruir dos benefícios se mudarem para os planos novos. As regras da adaptação e migração sem o cumprimento de novas carências entram em vigor a partir de hoje. A RN 254 da ANS permite o aumento de até 20,59% na adaptação dos contratos. Na migração, o usuário compra um novo plano com preço de mercado. 

A empresária Nair Renda, 55, tem um plano de saúde há mais de 20 anos. Paga R$ 7,8 mil para a cobertura assistencial da família. Mesmo com um produto top, ela enfrentou negativas de coberturas. “Para fazer a cirurgia bariátrica, tive de entrar na Justiça. A gente paga caro por muitos anos e não tem direito aos benefícios”, dispara. A mãe de Nair, Sylvia Maria Barbosa Renda, 81, é portadora de câncer e teve negado o exame de pet-scan, além das tomografias para acompanhamento do linfoma. “O argumento era que minha mãe estava fazendo muitos exames.” A família pagou os procedimentos e entrou na Justiça para obter o ressarcimento dos valores. 

Marta Lins, coordenadora jurídica da Associação de Defesa dos Usuários de Planos de Saúde, reclama da exclusão aos usuários antigos. “Se eles não quiserem adaptar os contratos, vão reivindicar na Justiça o direito à vida.” 

60 dias para melhorias 

Foram três horas de muitas conversas, reclamações, promessas e uma ou outra discussão mais acalorada. No fim das contas, os representantes do Fórum Estadual de Saúde Suplementar deram um prazo de 60 dias para que a operadora Amil melhore o atendimento aos usuários no estado. Ou vão entrar com uma ação na Justiça. A Amil é dona dos planos Medial e Excelsior e conta com 200 mil clientes.

A reunião de ontem aconteceu no auditório da Defensoria Pública de Pernambuco. Foi a primeira de uma série de três encontros com as maiores fontes de queixas por falta de cobertura assistencial na defensoria e no núcleo regional da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Amil é a campeã. Amanhã será a vez do Ideal Saúde. Na sexta serão ouvidos os representantes do Real Saúde.

Os participantes do fórum – que inclui a Defensoria Pública, a ANS, o Sindicato dos Médicos, o Sindicato dos Hospitais, o Cremepe, a Adeccon – destacaram o impedimento ao atendimento pelos idosos. Também falaram sobre rede credenciada desproporcional ao número de clientes, a negativa de procedimentos aos usuários e a baixa remuneração dos médicos.

O diretor médico da Amil, Valace Portella, ficou quase 1h30 calado, ouvindo as reclamações. Então ligou o data show e apresentou as dificuldades do grupo depois de adquirir os planos locais (as contas no vermelho foi a principal delas). Também mostrou as ações que estão em curso, como a reestruturação dos centros médicos. E garantiu que a conversa sobre os honorários médicos também será levada adiante.

Cristina Sakaki, defensora pública e coordenadora do fórum, considerou positivo o grupo Amil ter aceitado o convite. “Nosso objetivo é evitar a judicialização. Nos próximos 60 dias, vamos acompanhar se as promessas estão sendo cumpridas.” O presidente do Sindicato dos Médicos e da Comissão Estadual de Honorários Médicos, Mário Lins, ficou menos empolgado. “Não foi nada conclusivo.”

Lins também falou sobre a decisão da Justiça de derrubar a liminar que permitia as entidades representativas dos médicos incentivar ações em massa contra os planos, como o descredenciamento. “Não recebemos a decisão ainda. Mas temos uma reunião nesta Brasília quinta”. Os médicos ameaçam suspender o atendimento aos clientes do Exelsior a partir de 1º de setembro. (Tatiana Nascimento)